□ 관능검사 □ 정밀검사 □ 위해물질검사	수입한약재 검사의뢰서 / 접수증
관능의뢰번호:
수입업소명		대 표 자		관리약사
전화번호		팩스번호
주 소
검 사 의 뢰 품 목
원 산 지		수출업소명
품 명	①	②	③	④	⑤
⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
수입량(kg)	①	②	③	④	⑤
⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
단가(US＄)	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
금액(US＄)	①	②	③	④	⑤
⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
포장 수량	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
도착(수입)일자		관할 세관명
물품보관장소		실 수 요 자
화물관리번호		담당자 및 연락처
특이사항 (고객요청사항)
수입의약품등 관리규정 제5조 규정에 의거 수입한약재 검사의뢰서를 제출합니다. 년 월 일 신청자 (상호) (성명) (인) (주) 동 의 한 약 분 석 센 터 장 귀하
※ 구비서류 : 사업자등록증 사본 1부(최초 1회 한함), 수입신고서 사본 1부, 수입품목허가증 사본 1부
	절취선
관능접수번호		접수담당자	(인)
수입의약품등 관리규정 제5조에 의거 상기 품목을 접수하였습니다. 년 월 일 (주) 동 의 한 약 분 석 센 터 장 주소 : 부산시 부산진구 엄광로 176, 생활과학관 9층(동의대학교) / 대표전화 : 051)890-2941~2 / 팩스 : 051)890-2943
DHAC-QP-13-F02		(주)동의한약분석센터