□ 자가품질검사(규격품) □ 품목신고(인·허가용) □ 검사명령검사 □ 원료·참고·연구	한약재 시험의뢰서 / 접수증
업 체 명		대 표 자		관리약사
주 소
담 당 자		연 락 처		FAX
시험항목	□ 정밀검사 / □ 위해물질검사 / □ 기타 특정항목( )
검 사 의 뢰 품 목
순번	품 명	원 산 지	제조량(kg)	제조일자	제조번호
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5
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7
특이사항 (고객요청사항 등)
동의한약분석센터 관련규정 및 약사법 제73조, 그 법 시행규칙 제27조에 의하여 위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 신청자 (상호) (성명) (인) (주) 동 의 한 약 분 석 센 터 장 귀하
* 구비서류: 사업자등록증 사본 1부(최초 1회), 의약품 제조 품목신고필증(자사기준 및 시험방법SOP 포함) 사본 1부, 제조관리기록서 사본 1부(규격품의 자가품질검사일 경우) * 별 첨: 검사에 필요한 품목별 검체 1봉씩(자가품질검사일 경우 제조한 규격품 1봉)
	절취선
접수번호		접수자	(인)
관련규정에 의거 상기 품목을 접수하였습니다. 년 월 일 (주) 동 의 한 약 분 석 센 터 장 주소: 부산시 부산진구 엄광로 176, 생활과학관 9층 (가야동, 동의대학교) 대표전화: 051)890-2941~2 / 팩스: 051)890-2943
DHAC-QP-13-F03		(주)동의한약분석센터